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儿科护理第五单元小儿肺炎 [复制链接]

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5.小儿肺炎

(1)分类

(2)病因及发病机制

(3)临床表现

(4)辅助检查

(5)治疗要点

(6)护理措施

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了解

掌握

熟练掌握

肺炎是有不同致病原或其他因素所引起的肺部炎症。

临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿啰音为特征。肺炎是婴幼儿时期的常见病,肺炎死亡占小儿死亡的第一位。

一年四季均可发病,以冬春季节多见。

(一)分类

1.病理分类可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎(支气管肺炎)、间质性肺炎等。

2.病因分类可分为:

①感染性肺炎:如病毒性肺炎、细菌性肺炎、真菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、原虫性肺炎;

②非感染性肺炎:如吸入性肺炎、过敏性肺炎等。

3.病程分类分为:

①急性肺炎:病程1个月;

②迁延性肺炎:病程1~3个月

③慢性肺炎:病程3个月。

4.病情分类分为:①轻症肺炎:主要是呼吸系统受累;②重症肺炎:除呼吸系统受累外,其他系统也受累且全身中毒症状明显。

(二)病因

引起肺炎的病原体有病毒、细菌、支原体、真菌等。

发达国家小儿肺炎病原以病毒为主,如呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等:

发展中国家小儿肺炎病原以细菌为主,如肺炎链球菌、葡萄球菌、链球菌等。

近年来肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌引起的肺炎有增多趋势。

营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病等患儿易患此病,且病情严重,易迁延不愈。

(三)发病机制

病原体常由呼吸道入侵,少数经血行入肺,引起肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润。炎症使肺泡壁充血水肿而增厚,支气管黏膜水肿,管腔狭窄,造成通气和换气功能障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留,从而造成一系列病理生理改变。

1.酸碱平衡失调与电解质紊乱

缺氧和二氧化碳潴留致呼吸性酸中毒、呼吸衰竭;低氧血症、高热、进食少致代谢性酸中毒,所以重症肺炎常出现混合性酸中毒。进食少、利尿及激素治疗又可致低血钾,导致低钾性碱中毒。

通气障碍-呼酸+缺氧-代酸

2.循环系统缺氧和二氧化碳潴留致肺动脉高压,引起右心负荷加重,加之病原体毒素作用于心肌,致中毒性心肌炎、心力衰竭。

3.神经系统缺氧和二氧化碳潴留致脑毛细血管扩张,毛细血管通透性增加,引起脑水肿。病原体毒素作用也可引起脑水肿、中毒性脑病。

4.消化系统低氧血症和病原体毒素可致中毒性肠麻痹,胃肠道毛细血管通透性增加,可致消化道出血。

(四)临床表现

1.轻症肺炎仅表现为呼吸系统症状和相应的肺部体征。

(1)症状:大多起病急,主要表现为发热、咳嗽、气促和全身症状。

①发热:热型不定,多为不规则热,新生儿和重度营养不良儿可不发热,甚至体温不升;

②咳嗽:较频,初为刺激性干咳,以后咳嗽有痰,新生儿则表现为口吐白沫;

③气促:多发生在发热、咳嗽之后;

④全身症状:精神不振、食欲减退、烦躁不安、轻度腹泻或呕吐。

(2)体征:

呼吸加快,40~80次/分,可有鼻翼扇动、点头呼吸、三凹征、唇周发绀。

肺部可听到较固定的中、细湿啰音,以背部、两肺下方、脊柱两旁较易听到,深吸气末更为明显。

2.重症肺炎临床表现★★★

呼吸系统---呼吸衰竭

循环系统---中毒性心肌炎,心力衰竭

消化系统---中毒性肠麻痹,消化道出血

神经系统---中毒性脑病

心力衰竭:

a.呼吸加快60次/分

b.心率增快次/分(幼儿大于次/分)

c.突然极度烦躁不安,明显发绀,面色苍白或发灰,

指(趾)甲微血管再充盈时间延长

以上三项不能用发热、肺炎本身和其它合并症解释。

d.心音低钝、奔马律,颈静脉怒张

e.肝脏进行性肿大(肋骨下3cm)

f.尿少或无尿,眼睑或双下肢水肿

循环系统★★★

中毒性心肌炎/p>

烦躁、多汗、面色苍白,心动过速、心率不齐、心音低钝;心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置)。

微循环障碍或DIC。

神经系统

脑水肿

中毒性脑病

a.烦躁、嗜睡,眼球上窜、凝视

b.球结膜水肿,前囟隆起

c.昏睡、昏迷、惊厥

d.瞳孔改变:对光反应迟钝或消失

e.呼吸节律不整

f.有脑膜刺激征

消化系统:

发生中毒性肠麻痹时表现严重腹胀,膈肌升高,使呼吸困难加重,听诊肠鸣音消失。重症患儿还可消化道出血(呕吐咖啡样物、柏油样便,大便潜血阳性)。

感染性休克与DIC:

可表现为血压下降,四肢凉,脉速弱,皮肤、黏膜及胃肠道出血。

3.几种不同病原体所致肺炎的特点

(1)呼吸道合胞病毒肺炎:2岁以内,尤以2~6个月婴儿多见。临床表现两种类型。

①喘憋性肺炎:起病急骤、喘憋明显,很快出现呼气性呼吸困难及缺氧症状,肺部体征以喘鸣为主,可听到细湿啰音,全身中毒症状明显;

②毛细支气管炎:表现上述症状,但全身中毒症状不严重。肺部X线以肺间质病变为主,常伴有肺气肿和支气管周围炎。

呼吸道合胞病毒(RSV)是最常见的病毒性肺炎。

好发于秋冬交界。

中、重症者呼吸困难较明显,出现喘憋、口唇发绀、鼻扇及三凹症。发热可为低、中(38.5℃)。

(2)腺病毒肺炎

以腺病毒为主要病原体。

临床特点:

①本病多见6个月~2岁幼儿;

②起病急骤、全身中毒症状明显;体温达39℃以上,呈稽留热或弛张热,重症可持续2~3周。

③肺部体征出现较晚,咳嗽频繁,可出现喘憋、呼吸困难、发绀;多在发热4~5日后开始出现肺部湿啰音,以后因肺部病变融合而出现肺实变体征;

④胸片改变出现较肺部体征为早,特点为大小不等的片状阴影或融合成大病灶,肺气肿多见,病灶吸收需数周至数月。

(3)金黄色葡萄球菌肺炎:

本病多见于新生儿及婴幼儿。临床起病急、病情重、发展快。多呈弛张热,婴幼儿可呈稽留热。

中毒症状明显,面色苍白,咳嗽,呻吟,呼吸困难。

肺部体征出现早,双肺可闻及中、细湿啰音,易并发脓胸、脓气胸。常合并循环、神经及消化系统功能障碍。

(4)肺炎支原体肺炎:

临床特点是症状与体征不成比例。起病多较缓慢,学龄期儿童多见,学龄前期儿童也可发生。刺激性干咳为突出的表现,有的酷似百日咳样咳嗽,常有发热,热程1~3周。而肺部体征常不明显。中毒症状也不重。部分患儿出现全身多系统的临床表现,如溶血性贫血、心肌炎、脑膜炎等。肺部X线分为4种改变:①肺门阴影增多;②支气管肺炎改变;③间质性肺炎改变;④均一的实变影。

(五)辅助检查

1.血常规检查病毒性肺炎白细胞总数大多正常或降低;细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增高,并有核左移。

2.病源学检查

可做病毒分离或细菌培养,以明确病原体。

血清冷凝集试验在50%~70%的支原体肺炎患儿中可呈阳性。

3.胸部X线检查

早期肺纹理增粗,以后出现大小不等的斑片阴影,可融合成片,可伴有肺不张或肺气肿。

X线-肺炎阴影=诊断首选

(六)治疗原则

主要为控制感染,改善通气功能,对症治疗,防治并发症。

①根据不同病原体选用敏感抗生素控制感染;使用原则为早期、联合、足量、足疗程,重症患儿宜静脉给药;用药时间应持续至体温正常后5~7日,临床症状消失后3日。

抗病毒可选用利巴韦林等;

②镇咳、平喘、纠正水电解质与酸碱平衡紊乱、改善低氧血症;

③中毒症状明显或严重喘憋、脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭者,可应用糖皮质激素,常用地塞米松,疗程3~5日;

④发生感染性休克、心力衰竭、中毒性肠麻痹、脑水肿等,应及时处理。脓胸和脓气胸者应及时进行穿刺引流。

(七)护理措施

1.保持呼吸道通畅

(1)保持室内空气新鲜。室温维持在18~20℃,湿度60%为宜。

(2)饮食宜给予易消化、营养丰富的流质、半流质饮食,多喂水。少量多餐。重症不能进食时,给予静脉输液,输液时应严格控制输液量及滴注速度。

(3)及时清除口鼻分泌物。

分泌物黏稠者应用超声雾化或蒸气吸入;

分泌物过多影响呼吸时,应用吸引器吸痰。

(4)帮助患儿取合适的体位并经常更换,翻身拍背,帮助痰液排出,防止坠积性肺炎。

方法是五指并拢,稍向内合掌,由下向上、由外向内地轻拍背部。

(5)指导和鼓励患儿进行有效地咳嗽。

(6)根据病情或病变部位进行体位引流。

(7)按医嘱给予祛痰药。

2.改善呼吸功能

(1)凡有缺氧症状,如呼吸困难、口唇发绀、烦躁、面色灰白等情况时应立即给氧。

一般采用鼻导管给氧。氧流量为0.5~1L/min,氧浓度不超过40%,氧气应湿化,以免损伤呼吸道黏膜。

缺氧明显者可用面罩给氧,氧流量2~4L/min,氧浓度50%~60%。若出现呼吸衰竭,则使用人工呼吸器。

(2)病室环境安静、空气新鲜、温湿度适宜。做好呼吸道隔离,防止交叉感染。

3.密切观察病情

(1)若患儿出现烦躁不安、面色苍白、呼吸加快(60次/分)、心率增快(~次/分)、出现心音低钝或奔马律、肝脏短期内迅速增大时,考虑肺炎合并心力衰竭,应及时报告医生,立即给予吸氧、并减慢输液速度。

若患儿突然口吐粉红色泡沫痰,应考虑肺水肿,可给患儿吸入经20%~30%乙醇湿化的氧气,间歇吸入,每次吸入不宜超过20分钟。

(2)若患儿出现烦躁、嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则等,应考虑脑水肿、中毒性脑病的可能,应立即报告医生并配合抢救。

(3)若患儿病情突然加重,体温持续不降或退而复升,咳嗽和呼吸困难加重,面色青紫,应考虑脓胸或脓气胸的可能,及时报告医生并配合抢救。

必考点总结:

①病因-病原体。

②临床表现-发热、咳嗽、气促、肺部啰音、重症肺炎表现。

③辅助检查-首选血培养与痰培养,X线。

④治疗原则-抗生素及时间。

⑤并发症-脓胸、脓气胸。

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