儿科护理第五单元小儿肺炎 [复制链接]

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大

纲

解

读

5．小儿肺炎

（1）分类

（2）病因及发病机制

（3）临床表现

（4）辅助检查

（5）治疗要点

（6）护理措施

掌握

熟练掌握

熟练掌握

了解

掌握

熟练掌握

①

①

③

②

②

③

考

点

整

理

肺炎是有不同致病原或其他因素所引起的肺部炎症。

临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿啰音为特征。肺炎是婴幼儿时期的常见病，肺炎死亡占小儿死亡的第一位。

一年四季均可发病，以冬春季节多见。

1.病理分类可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎(支气管肺炎)、间质性肺炎等。

2.病因分类可分为：

①感染性肺炎：如病*性肺炎、细菌性肺炎、真菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、原虫性肺炎;

②非感染性肺炎：如吸入性肺炎、过敏性肺炎等。

3.病程分类分为：

①急性肺炎：病程1个月;

②迁延性肺炎：病程1～3个月

③慢性肺炎：病程3个月。

4.病情分类分为：①轻症肺炎：主要是呼吸系统受累;②重症肺炎：除呼吸系统受累外，其他系统也受累且全身中*症状明显。

引起肺炎的病原体有病*、细菌、支原体、真菌等。

发达国家小儿肺炎病原以病*为主，如呼吸道合胞病*、腺病*、流感病*等：

发展中国家小儿肺炎病原以细菌为主，如肺炎链球菌、葡萄球菌、链球菌等。

近年来肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌引起的肺炎有增多趋势。

营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病等患儿易患此病，且病情严重，易迁延不愈。

病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺，引起肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润。炎症使肺泡壁充血水肿而增厚，支气管黏膜水肿，管腔狭窄，造成通气和换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变。

1.酸碱平衡失调与电解质紊乱

缺氧和二氧化碳潴留致呼吸性酸中*、呼吸衰竭;低氧血症、高热、进食少致代谢性酸中*，所以重症肺炎常出现混合性酸中*。进食少、利尿及激素治疗又可致低血钾，导致低钾性碱中*。

通气障碍-呼酸+缺氧-代酸

2.循环系统缺氧和二氧化碳潴留致肺动脉高压，引起右心负荷加重，加之病原体*素作用于心肌，致中*性心肌炎、心力衰竭。

3.神经系统缺氧和二氧化碳潴留致脑毛细血管扩张，毛细血管通透性增加，引起脑水肿。病原体*素作用也可引起脑水肿、中*性脑病。

4.消化系统低氧血症和病原体*素可致中*性肠麻痹，胃肠道毛细血管通透性增加，可致消化道出血。

1.轻症肺炎仅表现为呼吸系统症状和相应的肺部体征。

(1)症状：大多起病急，主要表现为发热、咳嗽、气促和全身症状。

①发热：热型不定，多为不规则热，新生儿和重度营养不良儿可不发热，甚至体温不升;

②咳嗽：较频，初为刺激性干咳，以后咳嗽有痰，新生儿则表现为口吐白沫;

③气促：多发生在发热、咳嗽之后;

④全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁不安、轻度腹泻或呕吐。

(2)体征：

呼吸加快，40～80次/分，可有鼻翼扇动、点头呼吸、三凹征、唇周发绀。

肺部可听到较固定的中、细湿啰音，以背部、两肺下方、脊柱两旁较易听到，深吸气末更为明显。

2.重症肺炎临床表现★★★

呼吸系统---呼吸衰竭

循环系统---中*性心肌炎，心力衰竭

消化系统---中*性肠麻痹，消化道出血

神经系统---中*性脑病

心力衰竭：

a.呼吸加快60次/分

b.心率增快次/分(幼儿大于次/分)

c.突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，

指(趾)甲微血管再充盈时间延长

以上三项不能用发热、肺炎本身和其它合并症解释。

d.心音低钝、奔马律，颈静脉怒张

e.肝脏进行性肿大(肋骨下3cm)

f.尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿

循环系统★★★

中*性心肌炎/p>

烦躁、多汗、面色苍白，心动过速、心率不齐、心音低钝;心电图改变(ST段压低，T波低平，倒置)。

微循环障碍或DIC。

神经系统

脑水肿

中*性脑病

a.烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视

b.球结膜水肿，前囟隆起

c.昏睡、昏迷、惊厥

d.瞳孔改变：对光反应迟钝或消失

e.呼吸节律不整

f.有脑膜刺激征

消化系统：

发生中*性肠麻痹时表现严重腹胀，膈肌升高，使呼吸困难加重，听诊肠鸣音消失。重症患儿还可消化道出血(呕吐咖啡样物、柏油样便，大便潜血阳性)。

感染性休克与DIC：

可表现为血压下降，四肢凉，脉速弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血。

3.几种不同病原体所致肺炎的特点

(1)呼吸道合胞病*肺炎：2岁以内，尤以2～6个月婴儿多见。临床表现两种类型。

①喘憋性肺炎：起病急骤、喘憋明显，很快出现呼气性呼吸困难及缺氧症状，肺部体征以喘鸣为主，可听到细湿啰音，全身中*症状明显;

②毛细支气管炎：表现上述症状，但全身中*症状不严重。肺部X线以肺间质病变为主，常伴有肺气肿和支气管周围炎。

呼吸道合胞病*(RSV)是最常见的病*性肺炎。

好发于秋冬交界。

中、重症者呼吸困难较明显，出现喘憋、口唇发绀、鼻扇及三凹症。发热可为低、中(38.5℃)。

(2)腺病*肺炎

以腺病*为主要病原体。

临床特点：

①本病多见6个月～2岁幼儿;

②起病急骤、全身中*症状明显;体温达39℃以上，呈稽留热或弛张热，重症可持续2～3周。

③肺部体征出现较晚，咳嗽频繁，可出现喘憋、呼吸困难、发绀;多在发热4～5日后开始出现肺部湿啰音，以后因肺部病变融合而出现肺实变体征;

④胸片改变出现较肺部体征为早，特点为大小不等的片状阴影或融合成大病灶，肺气肿多见，病灶吸收需数周至数月。

(3)金*色葡萄球菌肺炎：

本病多见于新生儿及婴幼儿。临床起病急、病情重、发展快。多呈弛张热，婴幼儿可呈稽留热。

中*症状明显，面色苍白，咳嗽，呻吟，呼吸困难。

肺部体征出现早，双肺可闻及中、细湿啰音，易并发脓胸、脓气胸。常合并循环、神经及消化系统功能障碍。

(4)肺炎支原体肺炎：

临床特点是症状与体征不成比例。起病多较缓慢，学龄期儿童多见，学龄前期儿童也可发生。刺激性干咳为突出的表现，有的酷似百日咳样咳嗽，常有发热，热程1～3周。而肺部体征常不明显。中*症状也不重。部分患儿出现全身多系统的临床表现，如溶血性贫血、心肌炎、脑膜炎等。肺部X线分为4种改变：①肺门阴影增多;②支气管肺炎改变;③间质性肺炎改变;④均一的实变影。

1.血常规检查病*性肺炎白细胞总数大多正常或降低;细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增高，并有核左移。

2.病源学检查

可做病*分离或细菌培养，以明确病原体。

血清冷凝集试验在50%～70%的支原体肺炎患儿中可呈阳性。

3.胸部X线检查

早期肺纹理增粗，以后出现大小不等的斑片阴影，可融合成片，可伴有肺不张或肺气肿。

X线-肺炎阴影=诊断首选

主要为控制感染，改善通气功能，对症治疗，防治并发症。

①根据不同病原体选用敏感抗生素控制感染;使用原则为早期、联合、足量、足疗程，重症患儿宜静脉给药;用药时间应持续至体温正常后5～7日，临床症状消失后3日。

抗病*可选用利巴韦林等;

②镇咳、平喘、纠正水电解质与酸碱平衡紊乱、改善低氧血症;

③中*症状明显或严重喘憋、脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭者，可应用糖皮质激素，常用地塞米松，疗程3～5日;

④发生感染性休克、心力衰竭、中*性肠麻痹、脑水肿等，应及时处理。脓胸和脓气胸者应及时进行穿刺引流。

1.保持呼吸道通畅

(1)保持室内空气新鲜。室温维持在18～20℃，湿度60%为宜。

(2)饮食宜给予易消化、营养丰富的流质、半流质饮食，多喂水。少量多餐。重症不能进食时，给予静脉输液，输液时应严格控制输液量及滴注速度。

(3)及时清除口鼻分泌物。

分泌物黏稠者应用超声雾化或蒸气吸入;

分泌物过多影响呼吸时，应用吸引器吸痰。

(4)帮助患儿取合适的体位并经常更换，翻身拍背，帮助痰液排出，防止坠积性肺炎。

方法是五指并拢，稍向内合掌，由下向上、由外向内地轻拍背部。

(5)指导和鼓励患儿进行有效地咳嗽。

(6)根据病情或病变部位进行体位引流。

(7)按医嘱给予祛痰药。

2.改善呼吸功能

(1)凡有缺氧症状，如呼吸困难、口唇发绀、烦躁、面色灰白等情况时应立即给氧。

一般采用鼻导管给氧。氧流量为0.5～1L/min，氧浓度不超过40%，氧气应湿化，以免损伤呼吸道黏膜。

缺氧明显者可用面罩给氧，氧流量2～4L/min，氧浓度50%～60%。若出现呼吸衰竭，则使用人工呼吸器。

(2)病室环境安静、空气新鲜、温湿度适宜。做好呼吸道隔离，防止交叉感染。

3.密切观察病情

(1)若患儿出现烦躁不安、面色苍白、呼吸加快(60次/分)、心率增快(～次/分)、出现心音低钝或奔马律、肝脏短期内迅速增大时，考虑肺炎合并心力衰竭，应及时报告医生，立即给予吸氧、并减慢输液速度。

若患儿突然口吐粉红色泡沫痰，应考虑肺水肿，可给患儿吸入经20%～30%乙醇湿化的氧气，间歇吸入，每次吸入不宜超过20分钟。

(2)若患儿出现烦躁、嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则等，应考虑脑水肿、中*性脑病的可能，应立即报告医生并配合抢救。

(3)若患儿病情突然加重，体温持续不降或退而复升，咳嗽和呼吸困难加重，面色青紫，应考虑脓胸或脓气胸的可能，及时报告医生并配合抢救。

必考点总结：

①病因-病原体。

②临床表现-发热、咳嗽、气促、肺部啰音、重症肺炎表现。

③辅助检查-首选血培养与痰培养，X线。

④治疗原则-抗生素及时间。

⑤并发症-脓胸、脓气胸。